广州市城乡居民大病医疗保险办法

穗府办规〔2021〕15号

广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医疗保险办法的通知

各区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《广州市城乡居民大病医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施中遇到的问题，请径向市医保局反映。

广州市人民政府办公厅

2021年10月13日

广州市城乡居民大病医疗保险办法

　　第一条 为进一步完善本市社会医疗保障体系，逐步提高城乡居民大病基本医疗保障水平，根据国家、省有关文件精神，结合本市实际制定本办法。

第二条 本市行政区域内已参加本市城乡居民社会医疗保险（以下简称城乡居民医保）并足额缴纳保费的人员，在享受城乡居民医保待遇的基础上享受本市城乡居民大病医疗保险（以下简称大病保险）待遇，享受待遇的时间与享受城乡居民医保待遇的时间一致。

第三条 市医疗保障部门负责组织、协调本市大病保险工作。市医疗保障经办机构负责具体实施工作，做好商业保险机构承办大病保险的组织管理等相关工作。

市财政、卫生健康、金融等部门按照各自职责配合做好大病保险相关工作。

第四条 大病保险费从城乡居民医保基金中划拨，具体人均筹资额按公开招标的结果确定。人均筹资额低于国家、省有关规定的，按国家和省的规定执行。

第五条 大病保险筹资标准及待遇标准的调整，由市医疗保障部门会同市财政、卫生健康、地方金融监管等部门根据国家、省的有关规定和本市城乡居民医保基金收支结余情况等拟订，按程序报市人民政府批准后执行。

第六条 在城乡居民医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，大病保险资金按以下标准支付：

（一）属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计1.8万元以上（不含1.8万元）、3.6万元及以下部分，由大病保险资金支付60%；全年累计3.6万元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付75%。

对享受本市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人员，全年累计个人自付费用3500元以上（不含3500元）、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付80%。

（二）全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的部分，由大病保险资金支付90%。

在一个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为40万元。连续参加本市城乡居民医保2年及以上的参保人员，大病保险资金年度最高支付限额提高至45万元。对享受本市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人员，不设大病保险资金年度最高支付限额。

第七条 市医疗保障经办机构按照政府采购有关规定和要求，选定承办大病保险的商业保险机构，每一承办期3年。

第八条 除政府采购规定的要求外，承办大病保险的商业保险机构还须同时符合以下基本条件：

（一）国内具有独立法人资格或独立承担民事责任能力并经银行保险监督管理机构批准设立，取得《经营保险业务许可证》的机构。前述机构可授权分支机构参与承办大病保险业务，授权函内容须包含：同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算等。

（二）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，招标前连续3年未受到当地监管部门或其他行政部门重大处罚，具有良好的市场信誉。

（三）具有建设与医疗保障信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

（四）具备大病保险信息系统的运行维护管理能力；具备必需的硬件设备；具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力。

第九条 每个保险年度，以市医疗保障经办机构确定的参保人数及招标确定的人均筹资额，计算大病保险筹集资金总额，并由市医疗保障经办机构按城乡居民大病保险采购合同（以下简称合同）约定分期划拨至商业保险机构。

第十条 商业保险机构承办的大病保险资金应单独建账，单独核算，具体要求在合同中约定落实。

第十一条 商业保险机构应依照合同按时足额支付相关医疗费用，并承担开展大病保险业务相关费用，费用支付方式按国家、省、市相关规定执行。

第十二条 商业保险机构承办大病保险的盈利率和亏损率均应控制在4%到6%之间，具体按公开招标的结果及合同确定。

每年市医疗保障经办机构与商业保险机构按照“收支平衡、保本微利、自负盈亏”的原则，对大病保险划拨资金进行清算。

大病保险资金年度结余大于合同约定盈利以上部分，全部返还城乡居民医保基金。大病保险当年实际赔付金额超过当年筹资总额，超支部分小于或等于按合同约定亏损率计算额度的，由城乡居民医保基金和商业保险机构对超支金额各自承担50%；超过按合同约定亏损率计算额度以上部分，其中因政策调整原因导致的亏损部分，按照国家、省有关规定执行。

具体清算规则由市医疗保障经办机构与商业保险机构在合同约定并执行。

第十三条 商业保险机构未履行合同的，应当承担违约责任；情节严重的，按照约定终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回城乡居民医保基金。

合同期满或合同终止期间，在确定新的承办机构之前，大病保险待遇支付工作由市医疗保障经办机构负责。

第十四条 市医疗保障经办机构建立服务质量评估机制，设立服务质量指标，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合评估。综合评估结果与城乡居民大病保险划拨资金的清算结果挂钩，按照合同约定执行。

第十五条 因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受城乡居民医保待遇和大病保险待遇后，可申请医疗救助。具体按照本市有关医疗救助的规定执行。

第十六条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医疗保险办法的通知》（穗府办规〔2017〕23号）、《广州市医疗保障局 广州市财政局关于调整广州市城乡居民社会医疗保险和城乡居民大病医疗保险有关规定的通知》（穗医保规字〔2019〕13号）同时废止。

公开方式：主动公开

广州市人民政府办公厅秘书处 2021年10月14日印发