购买住院医疗险理赔被拒，法院判决：赔

2021年10月26日12:49:48实务案例3,5211字数 1830阅读6分6秒

购买住院医疗险理赔被拒，法院判决：赔

占女士为父亲占某购买了某保险公司的住院医疗保险。在占某因住院治疗产生医疗费后，占女士向保险公司申请赔付，却被保险公司以“未如实告知既往病史”为由拒绝理赔。近日，珠海市中级人民法院就对这样一起保险合同纠纷案进行了宣判，判决保险公司承担被保险人医疗保险金11506.7元。

案情回顾

2019年2月12日，占女士通过某网络平台为父亲占某投保了4000000元的住院医疗保险，第一年保险费1399元。保险责任包括一般医疗保险金及重大疾病医疗保险金，免赔额为10000元。2020年2月12日，占女士续保并缴纳保险费1428元。2019年12月31日，占某因突发头晕及左侧肢体无力前往医院就诊，被诊断为脑梗塞并住院治疗，入院记录显示占某2008年曾因脑梗塞入院治疗。占某经过治疗于2020年1月23日出院，出院诊断为脑梗塞，左侧肢体肌力4级。占某住院期间产生了39640.2元医疗费，其中社保统筹支付15306.5元，个人支付24333.7元。

3月2日，占女士在网上向保险公司申请理赔，并上传相关资料。保险公司以占女士隐瞒占某2008年脑梗塞病史，违反健康告知约定为由拒绝赔偿，并解除与占女士的保险合同，分别退回两期保费1399元、1428元。

占女士因与保险公司产生人身保险合同纠纷，向法院起诉，请求判令保险公司应当继续履行保险合同，并对理赔申请进行赔付。

保险公司辩称，保险单在健康告知项中列出了投保人投保时应确认的既往病史中包含了“脑梗死”。占女士应当知道脑梗死与脑梗塞是同一疾病，占女士投保时故意隐瞒了既往病史，根据合同约定，合同应属无效，保险公司已解除合同并退回保费，无需支付理赔金额。即便占某的疾病构成保险赔偿，也属于一般疾病医疗保险，应扣除10000元免赔额。

法院一审

一审法院经审理认为，占女士作为投保人购买了保险公司推出的住院医疗保险，保险公司签发了电子保险单，占女士与保险公司之间构成保险合同关系。占某作为保险合同约定的被保险人，因脑梗塞住院产生的医疗费有权要求保险公司给付重大疾病医疗保险金。占某住院产生医疗费扣除社保统筹支付部分，其个人支付24333.7元，保险公司应按照合同条款的约定赔付。虽然保险公司提供的电子保险单在健康告知项中列出了投保人投保时应确认的既往病史中包含了“脑梗死”，但占某患病史为“脑梗塞”。对于脑梗死与脑梗塞是否为同一疾病，保险公司没有提供足够证据证明对占女士进行了解释，作为无专业医学知识的投保人，占女士完全可以理解脑梗死与脑梗塞不是同一种疾病。保险公司在投保单等保险凭证上未作出足以引起投保人注意的提示，也没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明。因此，占女士对于保险公司电子保险单所列脑梗死并不能等同于脑梗塞的主张符合法律的规定，法院予以支持。

根据占某提供的住院及出院证明，占某出院后左侧肢体肌力为四级，符合保险公司关于重大疾病中脑中风后遗症的特征，应视为重大疾病，无需扣除10000元免赔额。

此外，占女士在申请理赔被拒之后，保险公司已将占女士支付的两笔保险费退还，双方的保险合同关系事实上已经解除。占女士要求继续履行保险合同已无事实依据，法院不予支持。由于占女士已收到两笔保险费，保险公司应支付占女士的理赔款为21506.7元。

占女士、保险公司均不服一审判决，向珠海市中级人民法院提出上诉。占女士请求判令保险公司解除保险合同的行为无效，应当继续履行保险合同。保险公司请求改判无需承担赔偿责任。

法院二审

珠海市中级人民法院认为，占女士并非医学专业人士,对于脑梗塞与脑梗死是否同种或是同等严重程度疾病并不能清楚认知，而投保时保险公司也未就脑梗塞与脑梗死是否同一种疾病进行说明。因此,即便占某患有脑梗塞,也难以据此认定占女士未尽如实告知义务。根据保险责任，医疗保险金免赔额为10000元，属于100种重疾无免赔额。占某出院后左侧肢体肌力为四级，不是疾病确诊180天后的状态描述，也不符合保险公司关于重大疾病中脑中风后遗症的特征，占某的疾病应属于非100种重大疾病，保险公司理赔时可减去10000元免赔额。

而根据双方保险合同的约定，自首次投保起，每6年为一个保证续保期间。每个保证续保期间，保险公司不因患病理赔而拒绝续保，占女士要求确认保险公司解除保险合同无效，继续履行合同具有法律依据，法院予以支持。

二审判决保险公司应支付占某理赔金额11506.7元，并继续履行与占女士的保险合同。