保险公司不得仅以未达到“须满足下列至少三项条件”的要求为由主张不符合重疾险理赔标准

2020年4月，江某在保险公司购买了一份重大疾病保险，保险有效期一年。保险合同第二十一条释义部分约定，急性心肌梗塞须满足下列至少三项条件：

（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；

（2）新近的心电图改变提示急性心肌塞；

（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，是符合急性心肌梗塞的动态性变化；

（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。

6月6日，江某被家人发现意识不清，被送去医院后经抢救无效死亡。医院出具的《门诊诊断证明书》载明诊断结果为“急性心肌梗死；呼吸心跳骤停”。江某家属向保险公司申请理赔，保险公司审核后拒赔，理由为江某因呼吸心跳骤停出险，无“心梗”的明确诊断，且无心电图支持，未达到保险合同载明的重疾赔付标准。

人民法院经审理认为，根据医院出具的《门诊诊断证明书》，江某的死因就是急性心肌梗塞。保险合同对急性心肌梗塞的定义所使用的“须满足下列至少三项条件”的表述是为了区分轻症和重症即一般疾病和重大疾病，而非为了排除构成重大疾病的其他情形。保险公司据此认为死者的死因不属于重疾范畴，缺乏依据。且江某在发病当日即因抢救无效死亡，显然属于病情极其严重，即便依常理判断，其病情都应属“重疾”范畴。因此，江某的死亡已达到涉案保险合同约定的重疾理赔标准，保险公司应给付保险金。

当前购买重疾险的人越来越多，由此引发的保险理赔纠纷也越来越多。保险公司在销售重疾险产品时，要对投保人详细解释合同约定的重疾理赔标准，对保险合同中免除保险公司责任的条款，应进行充分提示和明确说明。在理赔过程中，应遵循诚实信用原则。保险合同所约定的权利义务关系受法律保护，保险公司应按照法律规定和合同约定，维护投保人和被保险人的权益。根据具体情况正确确定保险责任、赔付标准、赔付额度。对于符合赔付条件的理赔申请，快速审核、及时支付保险金，让投保人、被保险人感到保得放心、赔得心服。