韶关市居民大病保险管理办法-韶法审〔2023〕4 号

《韶关市居民大病保险管理办法》已经市政府批准,并经市司法局合法性审查,审查号:韶法审〔2023〕4 号,现予以发布。

特此通告

　　韶关市医疗保障局

　　2023 年 2 月 7 日

　　韶关市居民大病保险管理办法

　　第一章　总 则

第一条　为进一步完善我市多层次医疗保障体系,减轻大病患者高额医疗费用负担,根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5 号)、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》(粤医保规〔2022〕3 号)《韶关市基本医疗保险实施办法》(韶府规〔2022〕18 号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条　韶关市居民大病保险(以下简称居民大病保险)遵循下列原则:

(一)以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,推动医保、医疗、医药互联互动,有效发挥基本医保、居民大病保险与重特大疾病医疗救助、公益慈善等的协同互补作用,加强制度衔接,形成共同保障大病救治的合力。建立大病信息通报制度,扩大各项政策联动的综合效应。

(二)政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。支持商业保险机构承办居民大病保险,依托商业保险机构的专业优势,充分发挥市场机制作用,提高居民大病保险的运行效率、服务质量和水平。

(三)责任共担,持续发展。居民大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算,稳妥起步,规范运作,保障医保基金和资金安全,实现可持续发展。

(四)因地制宜,机制创新。根据国家、省关于居民大病保险工作的原则,结合实际,不断探索创新,完善居民大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立稳健运行的居民大病保险长效机制。

第三条　适用范围:全市范围内参加城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的居民。

第四条　全市实行“六统一”的管理模式,即统一的筹资政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统。

第五条　市医疗保障行政部门负责全市居民大病保险的行政管理工作。市医疗保障经办机构负责全市居民大病保险的经办管理工作。

第二章　资金筹集和管理

第六条　居民大病保险资金从城乡居民医保基金结余筹集;结余不足或没有结余,通过提高当年城乡居民医保筹资水平解决。筹资标准为 90 元/人·年。

第七条　居民大病保险费实行财政专户管理,专款专用,任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。

第三章　保险待遇

第八条　居民大病保险按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。不予支付的范围按照职工基本医疗保险有关规定执行。

第九条　城乡居民参保后,待遇享受时间从次年 1 月 1 日起至 12 月 31 日止。出生六个月内参保的新生儿待遇享受时间为出生起至当年度 12 月 31 日止;出生六个月后参保的,从参保次月起至当年度 12 月 31 日止。中途参保人员的待遇享受时间从参保次月起至当年度 12 月 31 日止。新增特殊人群的待遇享受时间从参保登记起至当年度 12 月 31 日止。

第十条　居民大病保险待遇。

(一)支付范围:符合基本医疗保险规定的累计住院医疗费用(包括门诊特定病种),基本医疗保险报销后超过居民大病保险起付标准以上的个人自付部分(不含个人先自付部分、住院起付标准和市外就医报销比例下降 20%的部分)纳入居民大病保险支付范围。

(二)起付标准:居民大病保险起付标准为 13000 元,特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、最低生活保障边缘家庭成员、防止返贫监测对象、重点优抚对象、重度残疾人、精神残疾人、智力残疾人、农村残疾人及上述残疾人所生的新生儿、普通市民所生残疾新生儿等人群(以下简称特殊人群)的起付标准为 2600 元;医保年度内只承担一个起付标准。

(三)报销比例:起付标准以上符合规定的费用 0 至 3 万元(含 3 万元),报销 65%;3 万元以上报销 75%。特殊人群起付标准以上符合规定的费用的报销比例为 80%。

(四)居民大病保险与城乡居民医保相衔接,当城乡居民医保基金支付达到年度最高支付限额时,居民大病保险不再支付。

第四章　医疗费用结算

第十一条 居民大病保险与基本医疗保险实行“一站式”结算。

第十二条 符合居民大病保险支付范围的医疗费用,未能实现联网结算的,可办理返回报销。

　　第五章　附 则

第十三条　居民大病保险的招标由市医疗保障局按照《中华人民共和国政府采购法》等法律法规以及政府公开招标程序,委托具有资质的机构组织公开招标。市医疗保障经办部门作为投保人与中标承保的商业保险公司签订协议,明确双方的职责和被保险人的权利及违约处理。居民大病保险公开招标连续两次不成功,则按照最后一次招标文件规定的条件向社会公告,再由医疗保障经办部门负责经办工作,市财政部门负责解决人员及办公经费问题。

第十四条　市医疗保障行政部门根据国家和省的有关规定,结合我市经济社会发展和医疗消费水平,会同财政部门对居民大病保险的筹资标准、待遇标准等适时提出调整方案,报市人民政府批准后公布实施。

第十五条　居民大病保险的承办商业保险机构应接受医疗保障部门的监督和考核,定期报送保险费收支和业务运行等情况。

第十六条　本办法自印发之日起施行,有效期五年。《韶关市人力资源和社会保障局关于印发<韶关市城乡居民大病保险实施细则>的通告》(韶人社规〔2018〕2 号)同时废止。此前规定与本办法规定不一致的,按本办法执行。本办法未尽事宜按国家和省有关规定执行,如遇国家、省政策调整,按国家、省政策规定执行。