广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法

穗医保规字〔2023〕2号

广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法的通知

各定点医疗机构、定点零售药店，各有关单位：

现将《广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向广州市医疗保障局反映。

广州市医疗保障局    广州市财政局   广州市卫生健康委员会

2023年12月29日

广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法

　第一条 为加强本市社会医疗保险和生育保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《广州市社会医疗保险规定》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 参保人员按规定在本市定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）就医购药发生的医疗费用，本市医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与定点医药机构、大中专院校之间的结算，适用本办法。

参保人员异地就医直接结算的医疗费用，按照国家、省的规定结算。

第三条 市医疗保障行政部门负责组织实施本办法；负责拟订医疗费用结算标准，拟订按病种分值付费支出总额、调节金支出总额等指标；负责加强对市医保经办机构的指导和监督，规范社会医疗保险结算周转金管理。

市财政、卫生健康等部门在各自职责范围内协同实施本办法。

市医保经办机构负责医疗费用的结算经办管理；负责医疗费用受理、审核、结算及清算工作；负责核定定点医药机构开展的服务项目；协助拟订医疗费用结算标准，协助拟订按病种分值付费支出总额、调节金支出总额等指标。

第四条 参保人员在定点医药机构就医购药发生的医疗费用，由医保经办机构在医疗保险基金预算支出总额内，采取按病种分值付费、按人头付费、按病种付费、按项目付费、按总额付费等方式与定点医药机构结算。

第五条 市医疗保障行政部门根据经济社会发展水平、医疗服务价格变化、医疗技术发展水平和医疗保险基金结余等情况，制定并适时调整医疗费用结算标准（以下简称结算标准）。

第六条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医保经办机构采取按病种分值付费、按病种付费等方式与定点医疗机构结算。

按病种分值付费具体规则由市医疗保障行政部门组织制定。

　第七条 定点医疗机构申报结算的按病种分值付费医疗费用，月度以申报的统筹基金记账费用为基数，由医保经办机构按照95%的比例预拨付给定点医疗机构，暂未拨付的费用纳入年度清算处理。

　第八条 按病种分值付费实行总额预算管理。市医疗保障行政部门以上年度按病种分值付费实际支出、调节金支出及当年度住院统筹基金预算支出等为基础，考虑参保人员住院就医人数增长、医疗保健消费价格增长等因素，确定当年度按病种分值付费支出总额、调节金支出总额，用于按病种分值付费医疗费用的年度清算。

第九条 年度内因相关重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形，需要调整按病种分值付费支出总额或者调节金支出总额的，由市医疗保障行政部门根据实际情况予以调整。

　第十条 参保人员在定点医疗机构发生的指定手术单病种以及家庭病床门诊特定病种医疗费用，由医保经办机构采取按病种付费方式与定点医疗机构结算。

定点医疗机构申报的纳入结算范围的指定手术单病种以及家庭病床门诊特定病种医疗费用，月度人次均费用不高于结算标准的，按结算标准结算；高于结算标准的，超过部分不予支付。

第十一条 参保人员在定点医疗机构发生的慢性肾功能不全血液透析门诊特定病种医疗费用，由医保经办机构采取按病种付费方式与定点医疗机构结算。

定点医疗机构申报的纳入结算范围的慢性肾功能不全血液透析门诊特定病种医疗费用，月度人均费用不高于结算标准的，按实际费用结算；高于结算标准的，超过部分暂不支付。符合规定的医疗费用按照以下规定进行年度清算：

（一）年度平均费用不高于结算标准的，按实际费用结算。

（二）年度平均费用高于结算标准的，先按结算标准结算，再按以下办法清算：

1. 年度综合考核得分在90分及以上的，超过结算标准但不超过其115%范围内的医疗费用按70%清算；

2. 年度综合考核得分在85分及以上但低于90分的，超过结算标准但不超过其115%范围内的医疗费用按50%清算；

3. 超过结算标准115%的医疗费用，超过部分不予支付；

4. 年度综合考核得分低于85分，或者年度内因违反医疗保险有关规定受到中止协议、解除协议等处理的，超过结算标准的部分不予支付。

第十二条 参保人员在定点医疗机构发生的慢性肾功能不全腹膜透析门诊特定病种医疗费用，由医保经办机构按照省关于腹膜透析治疗费用支付有关规定与定点医疗机构结算。

　第十三条 除本办法另有规定外，参保人员在定点医疗机构发生的其他门诊特定病种医疗费用，由医保经办机构采取按项目付费方式与定点医疗机构结算。

适时实行门诊特定病种医疗费用按人头付费方式结算。

　　第十四条 参保人员在定点医疗机构发生的以下普通门诊医疗费用，由医保经办机构采取按项目付费方式与定点医疗机构结算：

（一）养老机构内设的对内服务医疗机构的普通门诊医疗费用；

（二）因急救、抢救需要在未选定的定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用；

（三）城乡居民基本医疗保险门诊产前检查相关医疗费用。

第十五条 参保人员在指定专科定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由医保经办机构采取按项目付费方式与定点医疗机构结算。

适时实行指定专科定点医疗机构普通门诊医疗费用按总额付费、按病种付费等方式结算。

　第十六条 大中专院校选择本校医疗机构或者其他医疗机构为大中专学生提供普通门诊医疗服务的，由医保经办机构按参保学生人数限额支付普通门诊专项资金，由大中专院校统筹管理，专款专用。普通门诊专项资金年度清算结余部分结转使用，超支部分统筹基金不予补偿。

大中专院校在协议到期后出现普通门诊专项资金结余的，应当将结余费用退回城乡居民基本医疗保险基金账户。

第十七条 除本办法另有规定外，参保人员在定点医疗机构发生的其他普通门诊医疗费用，由医保经办机构采取按人头付费方式与定点医疗机构结算。

普通门诊月度按人头付费总额根据定点医疗机构普通门诊选点人数、结算标准确定。

定点医疗机构申报的纳入结算范围的普通门诊医疗费用，不高于月度按人头付费总额的，按实际费用结算；高于月度按人头付费总额的，先按人头付费总额结算，超额部分留待年度清算。

普通门诊按人头付费具体规则由市医疗保障行政部门组织制定。

第十八条 参保人员凭指定定点医疗机构普通门诊开具的外配处方，在定点零售药店购药发生的药品费用，由医保经办机构采取按项目付费方式与定点零售药店结算，并纳入开具外配处方定点医疗机构按人头付费结算范围。

属于“双通道”管理药品的相关费用，由医保经办机构按照省、市“双通道”管理有关规定结算。

　第十九条 参保人员在卫生健康行政部门确定可开展家庭医生签约服务的基层定点医疗机构，按规定发生的家庭医生签约基本服务包年签约费用，由医保经办机构采取按人头付费方式与定点医疗机构结算。

定点医疗机构申报的纳入结算范围的家庭医生签约基本服务包年签约费用，月度按每月新增签约参保人数与结算标准的乘积结算。续签参保人员视同新增签约参保人员结算。

签约有效期内，如参保人员在年度内所参加的基本医疗保险发生变更的，按照签约时参加的基本医疗保险的标准结算。

　第二十条 职工基本医疗保险参保人员及职工未就业配偶在定点医疗机构发生的生育医疗费用，由医保经办机构采取以下方式与定点医疗机构结算：

（一）宫外孕终止妊娠手术治疗（包括手术类、介入治疗类操作）医疗费用，按项目付费方式结算；

（二）职工未就业配偶的产前检查医疗费用，按项目付费方式结算；

（三）其他生育医疗费用，总额不超过1万元的部分，按人头付费或者按病种付费方式结算；超过1万元的部分，按项目付费方式结算。

第二十一条 职工基本医疗保险参保人员及职工未就业配偶因病情需要，转往本市其他定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，由转出和转入定点医疗机构分别向医保经办机构申报结算费用。

医保经办机构按结算标准与转出和转入定点医疗机构分别结算。其中，转出或者转入定点医疗机构发生的纳入结算范围的生育医疗费用，低于结算标准70%的，按实际费用结算；达到70%及以上的，按结算标准结算。

第二十二条 定点医疗机构申报结算的生育医疗费用，月度以申报的统筹基金记账费用为基数，由医保经办机构按照95%的比例预拨付给定点医疗机构，暂未拨付的费用纳入年度清算处理。

定点医疗机构申报的纳入结算范围的生育医疗费用，按照以下规定进行年度清算：低于结算标准总额90%的，按实际费用结算；达到结算标准总额90%及以上的，按结算标准总额结算。

　　第二十三条 市医疗保障行政部门可以适时开展全科医疗服务、连续性医疗服务、医保医联体、检验检查结果互认等医疗费用的结算方式试点。具体规则由市医疗保障行政部门组织制定。

第二十四条 参保人员急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其急诊留院观察医疗费用并入住院费用结算。

参保人员办理住院前10日（不含住院当天）内，在其门诊就医发生的当次住院治疗必需的检验检查费用，纳入住院医疗费用一并结算。参保人员进行院前检验检查后未住院的，院前检验检查费用按照本市普通门诊有关规定办理结算。

第二十五条 参保人员连续住院或者进行家庭病床门诊特定病种治疗的，按每90天1个人次计算；结核病参保人员连续住院的，按每180天1个人次计算；参保人员跨年度进行门诊特定病种治疗，定点医疗机构已办理分年度累计医疗费用结算的，按1个人次计算。

第二十六条 除新生儿待遇追溯、涉及第三方责任等特殊情形外，定点医疗机构未正常记账结算、经由医保经办机构按规定予以零星医疗费报销的住院医疗费用，计入该定点医疗机构当年度住院医疗费用清算范围。

　第二十七条 医保经办机构以定点医疗机构上年度1～10月的社会医疗保险统筹基金月平均申报费用为基数，考虑定点医疗机构医保分级管理等级评定结果或者医保医药服务评价结果、基本医疗保险基金结余情况等因素，按不低于60%、不高于100%的比例向定点医疗机构预付社会医疗保险结算周转金。

社会医疗保险结算周转金按照“年初预拨，年末对账”的方式进行管理。

第二十八条 定点医药机构应当如实上传参保人员就医购药相关医疗费用、医保结算清单及家庭医生签约登记信息等。其中，家庭医生签约参保人员汇总信息应当经区卫生健康行政部门审核。

定点医药机构应当按照服务协议约定，每月10日（如遇节假日顺延至下一个工作日）前向医保经办机构申报月度结算医疗费用。医保经办机构在报送截止时间后15个工作日内，按照本办法规定向定点医药机构预拨付医疗费用。

　　第二十九条 医保经办机构根据社会医疗保险有关规定及服务协议，对定点医药机构申报结算的医疗费用，分别作出准予拨付、暂停拨付或者不予拨付的审核决定。

定点医药机构在收到审核决定通知后，如有异议，可以在15个工作日内向医保经办机构提出书面申诉及说明。医保经办机构应当组织重审，并作出重审决定。

　　第三十条 医疗费用清算周期为1个年度。

定点医药机构根据医保经办机构印发的年度清算通知完成医疗费用清算相关工作。定点医药机构申报不属于本清算周期的医疗费用，或者未按规定上传医保结算清单、住院病案资料的，对涉及的医疗费用、病例分值由医保经办机构根据服务协议约定核减。

年度清算核准支付的医疗费用，医保经办机构在作出支付决定后10个工作日内，向定点医药机构拨付。

　　第三十一条 本办法所称的年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。

本办法所称的年度综合考核得分按照考核总分值100分计算；实际考核总分值为其他分数的，按比例进行换算。

　　第三十二条 本办法自2024年1月1日起实施，有效期5年。《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知》（穗医保规字〔2019〕10号）同时废止。国家、省对本办法相关事项有新规定的，从其规定。