广州市城乡居民大病医疗保险试行办法

穗府办〔2014〕48号）

各区、县级市人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映 。

广州市人民政府办公厅

2014年8月25日

广州市城乡居民大病医疗保险试行办法

第一条 为进一步完善社会医疗保障体系，逐步提高城乡居民大病基本医疗保障水平，根据《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤办函〔2013〕134号）、《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕 47号）精神，结合我市实际制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内已参加本市城乡居民社会医疗保险（以下简称城乡居民医保）的人员；本市城乡居民大病医疗保险（以下简称大病保险）工作按本办法组织开展。

第三条 市人力资源和社会保障部门负责组织、协调本市大病保险工作。市社会保险经办机构负责具体实施工作，做好商业保险机构承办大病保险的组织管理等相关工作。市民政、财政、卫生、金融等部门按照各自职责配合做好大病保险相关工作。

第四条 大病保险费从城乡居民医保基金中划拨，实行全市统筹，具体人均筹资额按公开招标的结果确定。

第五条 大病保险筹资标准及待遇标准的调整，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门根据国家、省的有关规定和我市城乡居民医保基金收支结余情况拟订，报市人民政府批准后执行。

第六条 足额缴纳城乡居民医保费的参保人员，在享受城乡居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇，享受待遇的时间与享受城乡居民医保待遇的时间一致 。

第七条  在城乡居民医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付50% ；全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付70% 。
在一个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为12万元。
本办法实施后，参保人连续参加本市城乡居民医保2年以上不满5年的，大病保险资金年度最高支付限额另外增加3万元；参保人连续参加本市城乡居民医保满5年的，大病保险资金年度最高支付限额另外增加6万元。
2014年9月1日至2014年12月31日期间，我市城镇居民基本医疗保险（含从化城乡居民医保）参保人员个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算，按照上述规定享受相应的大病保险待遇。

第八条 市社会保险经办机构遵循《中华人民共和国政府采购法》的采购方式和程序，利用政府统一的招标平台，选定承办大病保险的商业保险机构，每一承办期3年 。

第九条 承办大病保险的商业保险机构须同时符合以下基本条件：

（一）国内具有独立法人资格或独立承担民事责任能力并经中国保险监督管理委员会批准设立，取得《经营保险业务许可证》。

（二）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；招标前连续3年未受到当地监管部门或其他行政部门重大处罚，具有良好的市场信誉，具有在本省开展健康险的经验，并在本市设有分支机构。

（三）商业保险机构总公司同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。

（四）具有建设与 社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力 。

（五）具备大病保险信息系统的运行维护管理能力；具备必需的硬件设备；具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力。

第十条 每个保险年度，以市社会保险经办机构确定的参保人数及招标确定的人均筹资额，计算大病保险筹集资金总额，并由市社会保险经办机构按合同协议约定分期划拨至商业保险机构。

第十一条 商业保险机构承办的大病保险资金要单独建账，单独核算 。

第十二条 商业保险机构应依照 合同协议按时足额支付相关医疗费用，并承担开展大病保险业务相关费用，费用支付方式按《财政部关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会〔2013〕21号）规定执行。

第十三条 商业保险机构承办大病保险的盈利率和亏损率均应控制在4%到6%之间，具体按公开招标的结果确定 。按盈利率计算的 盈利额包含商业保险机构人员工作经费等全部运营 成本。

每年市社会保险经办机构与商业保险机构按照“收支平衡、保本微利、自负盈亏”的原则，对大病保险划拨资金进行清算。大病保险资金年度结余超过按合同约定盈利率计算结余额度以上部分，全部返还城乡居民医保基金；大病保险资金年度结余等于或低于按合同约定盈利率计算结余额度时，全年大病保险资金全额划拨给商业保险机构。当年实际赔付大病保险金额超过大病保险当年筹资总 额，超支部分小于或等于按合同约定的亏损率计算额度的，分别由城乡居民医保基金和商业保险机构各承担50%；超过按合同约定亏损率计算额度以上部分，全部由商业保险机构承担。

第十四条 商业保险机构未履行协议的，应当承担违约责任；情节严重的，可终止协议，大病保险资金剩余部分全额收回城乡居民医保基金。协议终止后，在确定新的承办机构之前，大病保险待遇支付工作由市社会保险经办机构负责。

第十五条 市社会保险经办机构建立服务质量评估机制，设立服务质量指标，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合考核。综合考核结果与城乡居民大病保险划拨资金的清算及商业保险机构的退出机制挂钩，具体由 市人力资源和社会保障部门商有关部门另行按程序制订。

第十六条 因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受城乡居民医保待遇和大病保险待遇后，可申请社会医疗救助。具体按照本市有关医疗救助的规定执行。

第十七条 本办法自2015年1月1日起施行。有效期3年，有效期届满，根据实施情况依法评估修订。