企业员工健康情况申报卡
您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！
姓名 性别 年龄 联系电话
在蓉居住地址： 区（市）县 街道（乡镇）
社区 （具体门牌号）
- 过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。
□发热（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛） □胸闷
□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状
□无上述症状
- 是否是湖北返蓉人员？
□是 □否
- 过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？
□是 □否
- 过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史?
□是 □否 若选择“是”，返蓉时间： 月 日
- 过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？
□是 □否 若选择“是”，最后接触时间： 月 日
我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。
签名： 日期：
声明：本站为方便群众、法律同行获取而发布的仲裁委、法院、看守所等机构联系地址电话可能不能实时更新，敬请谅解。除非特殊声明，本站文章收集于网络，只做学习和交流使用，版权归原作者所有。
