广东省新冠肺炎防控指挥办疫情防控组
关于明确健康申报证明问题的通知
广东省外出人员健康申报证明 (参考格式) |
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为了你和大家健康,请如实填报,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。 | ||
申报人员填写以下内容: | ||
姓名: | 性别: □男 □女 | 出生日期:□□□□□□□□ |
身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||
手机号码: □□□□□□□□□□□ | ||
过去14天内居住地址: (如有几处,如实填写) 区) | ||
户籍地址: 区) | ||
目的地: 省 市 县(市、区) 乡镇(街道)
村(小区) (门牌号) |
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出行日期: 年 月 日 | ||
(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是 □否 | ||
(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:□是 □否 | ||
(3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是 □否 | ||
(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:□是 □否 | ||
(5)1个月内是否与发热患者有过密切接触:□是 □否 | ||
(6)1个月内是否到过湖北等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:□是 □否 | ||
(7)抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居(村)委会报到:□是 □否 | ||
(8)疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会:□是 □否 | ||
以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。
申报人(签字): |
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医生填写以下内容: | ||
(9)体温( ℃),体温是否正常:□是 □否 | ||
(10)申报人是否有咳嗽、气促等呼吸道症状:□是 □否 | ||
(11)申报人居住村(社区)14天内是否有确诊的新冠肺炎患者:□是 □否 | ||
(12)申报人14天内是否到过湖北等疫情高发地区:□是 □否(可参考移动运营商提供的个人轨迹信息) | ||
医生(签字): | ||
填报时间: 年 月 日 时 | ||
医疗服务机构名称(盖章): | ||
*本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症大陆居民出行证明。 *本证明所指外出务工人员为填表日前14天在川居住且接受当地社区管理,有跨市(州)以上务工需要的人员。 *本证明自填报时间起3日内有效。 |