广东省查处侵害社会保险基金行为办法

各地级以上市人力资源和社会保障局、公安局：

现将《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》印发你们，请遵照执行。

广东省人力资源和社会保障厅     广东省公安厅

2020年11月26日

广东省查处侵害社会保险基金行为办法

第一章  总  则

第一条 为打击侵害社会保险基金行为，提高案件查处质量和效率，维护社会保险基金安全完整，根据《中华人民共和国社会保险法》《全国人大常委会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》《社会保险稽核办法》《广东省社会保险基金监督条例》《广东省劳动保障监察条例》等规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本省行政区域内预防、查处侵害社会保险基金行为，适用本办法。

第三条 本办法所称社会保险基金是指人力资源社会保障行政部门管理的养老保险、工伤保险、失业保险等基金。

第四条 本办法规定的侵害社会保险基金行为是指单位或者个人骗取社会保险待遇或者基金支出，社会保险经办机构多发社会保险待遇或者多支出社会保险基金，国家工作人员贪污、侵占、挪用社会保险基金等行为。

第五条 县级以上社会保险经办机构、人力资源社会保障行政部门依法对本级发生的侵害社会保险基金行为进行核查处理。

人力资源社会保障行政部门依法委托下级人力资源社会保障行政部门或者本级社会保险经办机构承担行政处理处罚等职责的，对受委托单位实施处理处罚行为加强指导监督。受委托的单位应当在委托的事项和权限范围内实施，承担相应责任。

县级以上公安机关应当对涉嫌犯罪的行为依法开展立案侦查、移送起诉等工作，依法协助人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构开展有关调查、基金追回和警示教育等工作。

第六条 人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构可以根据工作需要，聘请专家或者通过政府购买服务方式委托专业机构提供基金监督检查和案件查处的技术性、辅助性服务。

人力资源社会保障行政部门委托有资格的专业机构独立实施基金监督检查项目的，应当明确检查目标、内容、标准等，提供法规政策指导，并对采用的检查结果负责。

第二章  工作职责

第七条 人力资源社会保障行政部门执行本办法，主要履行下列职责：

（一）建立健全侵害社会保险基金行为举报、查处、移交等工作制度，会同公安机关建立健全社会保险基金反欺诈机制；

（二）组织开展社会保险基金现场监督与非现场监督；

（三）做好社会保险基金要情管理、案件统计工作；

（四）查处社会保险骗保案件，对社会保险违法行为依法进行处理处罚，接收并依法处理社会保险经办机构移交的有关骗保、拒不退还待遇或者基金等案件；

（五）将涉嫌诈骗犯罪的案件依法移送公安机关，向公安机关、人民检察院、人民法院查询案件办理进展情况等；

（六）将工作人员涉嫌违纪或者职务犯罪的问题线索移送本单位纪检监察机构；

（七）做好人力资源社会保障行政部门掌握的社会保险失信信息管理相关工作；

（八）法律、法规规定的其他与查处侵害社会保险基金行为相关的职责。

前款第（一）（二）（三）（六）项工作由社会保险基金监督机构承担；第（四）（五）项工作由承担劳动保障监察职责的机构承担。劳动保障监察机构承担社会保险案件查处工作的，根据实际情况设立专门工作岗位或者指定人员承担有关工作，确保人员相对稳定。

第八条 公安机关执行本办法，主要履行下列职责：

（一）对社会保险经办机构或者人力资源社会保障行政部门报案的，按照规定开展侦查并将结果通报报案单位；

（二）对人力资源社会保障行政部门移送的案件，及时审查立案并侦查，查明事实；

（三）对犯罪事实清楚、证据确凿的，应当追究刑事责任的案件，移交人民检察院起诉，并及时告知移送案件的人力资源社会保障行政部门；

（四）不立案或者立案后又撤销的，及时将案件退回移送案件的人力资源社会保障行政部门，并书面说明理由；

（五）协助人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构开展有关调查、基金追回和警示教育工作；

（六）会同人力资源社会保障行政部门建立健全社会保险基金反欺诈机制，通报社会保险欺诈案件侦办相关情况；

（七）法律、法规规定的其他与查处侵害社会保险基金行为相关的职责。

第九条 社会保险经办机构执行本办法，主要履行下列职责：

（一）规范业务流程，加强内部控制，预防发生侵害社会保险基金行为；

（二）按照职责受理侵害社会保险基金行为的举报；

（三）依法开展核查并追回多发社会保险待遇或者多支出的社会保险基金；

（四）按照规定做好案件移交、报告、要情报告和向公安机关报案等工作；

（五）做好社会保险经办机构掌握的社会保险失信信息认定、上报、上传等管理工作；

（六）协助人力资源社会保障行政部门开展检查与案件查处工作；

（七）对先行支付的工伤保险待遇依法追偿；

（八）法律、法规规定的其他与查处侵害社会保险基金行为相关的职责。

第三章  案件处理

第十条 人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构应当建立健全侵害社会保险基金行为的举报制度，畅通举报渠道，做好以下工作：

（一）制定举报指南，明确举报范围、举报方式、举报程序等内容；

（二）通过政府网站、新闻媒体、服务大厅、村居社区公告栏、宣传画报、本部门微信号等对外公布举报指南；

（三）建立侵害社会保险基金行为的有奖举报制度；

（四）依法受理并查处举报案件；

（五）其他相关工作。

第十一条 社会保险经办机构发现本行政区域内多发社会保险待遇、多支出社会保险基金或者骗取社会保险待遇、基金支出的，应当立即停止待遇支付、基金支出并及时依照有关规定开展核查。

社会保险经办机构经调查确认个人或者单位存在侵害社会保险基金行为的，根据实际需要，通过约谈教育、协议还款、按规定从个人账户或者相关社会保险待遇中抵扣、下发退款通知书、作出稽核整改通知书或者商请代发金融机构协助处理等措施追回基金。

社会保险经办机构开展社会保险基金的核查与追回工作的相关法律文书格式，本办法未规定的，由省级社会保险经办机构另行规定。

第十二条 人力资源社会保障行政部门通过受理举报、开展监督检查、相关部门和机构移交等途径，发现侵害社会保险基金行为，属于本部门管辖的，应当依法立案查处。根据需要，人力资源社会保障行政部门可以将相关线索转社会保险经办机构协助核查。

第十三条 人力资源社会保障行政部门立案查处骗保案件，应当在自立案之日起60个工作日内依法作出处理处罚决定等。情况复杂，确需延长时限的，经本部门负责人批准可以延长30个工作日。人力资源社会保障行政部门经调查，依法责令退回骗取的社会保险金，作出行政处理处罚决定书。申请技术鉴定时限不计算在办案时限内。

查处骗保案件的管辖、中止、回避、处罚和撤销立案等按照劳动保障监察程序规定执行。

第十四条 人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构在案件处理过程中，遇到主要调查对象无法联系，或者其他不可抗拒事由导致无法调查等情形，经部门负责人批准，可以中止计算案件办理时限。中止情形消失的，应当及时恢复案件办理。

存在前款情形涉嫌骗保的，依照本办法第二十八条办理。

第十五条 人力资源社会保障行政部门应当规范侵害社会保险基金行为处罚的自由裁量标准，根据骗保手段、涉案金额、基金损失情况、配合检查、社会影响等因素，合理确定罚款数额。对存在涉案金额不大、主动配合检查并退回基金等情形的，依法从轻、减轻行政处罚或者不予处罚。

第十六条 对侵害社会保险基金行为不构成骗保的，社会保险经办机构经调查核实后通过采取本办法第十一条等规定的追回措施，有关单位或者个人仍不退回多领取的社会保险待遇或者社会保险基金支出的，应当从拒不退回之日起15日内，作出追回决定（参考样式见附件1-1）。

社会保险经办机构也可以按照当地有关职责分工规定，将本条第一款规定的案件移交人力资源社会保障行政部门依法处理（参考样式见附件1-2）。

第十七条 社会保险经办机构在依据本办法第十六条开展调查过程中，核查对象拒绝接受核查或者不配合整改的，社会保险经办机构可以将开展调查情况的相关材料，包含被保险人与核查对象的身份关系、相关单位或者个人拒不接受核查或者不配合整改等相关证据材料，移交人力资源社会保障行政部门。

相关单位或者个人仍拒绝配合，存在违反《广东省社会保险基金监督条例》第六十八条情形的，人力资源社会保障行政部门依法处罚。人力资源社会保障行政部门调查获取的证据可以交由社会保险经办机构开展核查。

第十八条 参保人死亡后，其亲属未及时报告导致多支付社会保险待遇的，人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构在调查处理过程中，可以通过持有参保人社会保障账户或者获取多发待遇的人员依法采取追回措施。

如人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构无法联系应退回待遇的责任人、无法查实持有参保人社会保障账户或者无法查实获取多发待遇的人员的，可以通过该参保人的继承人对参保人名下财产采取措施追回。

第十九条 人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构发现其工作人员存在涉嫌接受他人请托违规办理社会保险业务，或者在办理社会保险业务过程中贪污、侵占、挪用社会保险基金或者受贿等违纪违法情形的，应当保护有关线索，并立即向本单位纪检监察机构报告。

第二十条 工伤保险医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构等社会保险服务机构违反服务协议，构成骗保的，社会保险经办机构应当采取追回措施并移交同级人力资源社会保障行政部门处理处罚。

第二十一条 对于疑难复杂案件，人力资源社会保障行政部门可以组织本部门法制机构、基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构研究，或者与法律顾问、公安机关等进行会商。

第二十二条 人力资源社会保障行政部门依法作出行政处理处罚决定，或者社会保险经办机构依法作出追回决定，当事人逾期不履行，也未提请行政复议或者行政诉讼的，人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构应当依法催告（参考样式见附件2），并及时依法申请人民法院强制执行（参考样式见附件3）。

第二十三条 人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构查处侵害社会保险基金行为作出法律文书，可以参照民事诉讼关于送达方式的有关规定，采取直接送达、邮寄送达、电子送达、留置送达、公告送达等方式送达。

人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构送达有关法律文书的，应当优先通过参保人办理社会保险业务时填写的联系方式告知有关事宜。受送达人未指定送达地址的，可以根据其办理社会保险业务时填写的地址或者有关部门提供的住址送达。受送达人被依法限制人身自由的，可以通过其所在看守所、监狱或者其他执行机关转交法律文书。

第四章  办案移交与协助

第二十四条 社会保险经办机构发现侵害社会保险基金行为涉嫌骗保的，应当依据本办法第十一条规定积极采取追回措施，同时，依法移交同级人力资源社会保障行政部门。

社会保险经办机构发现其内部工作人员涉嫌贪污、侵占、挪用等侵害社会保险基金行为的，应当立即向人力资源社会保障行政部门、本单位纪检监察机构报告，不得向可能涉及的人员泄露相关情况。

第二十五条 社会保险经办机构依照本办法向同级人力资源社会保障行政部门移交案件的，应当附有下列材料：

（一）社会保险稽核案件移交函（参考样式见附件4）；

（二）案件调查报告，包括案发情况、开展调查处理情况、存在困难、案件定性建议及依据等；

（三）已经按照本办法第十一条规定采取追回措施的相关文书材料；

（四）已经取得的证据材料，包括相关单位登记材料或者个人身份证明、住址、联系方式等，调查询问笔录，涉案人员参保缴费信息、待遇申领与支付信息、接收社会保险待遇的账户信息，社会保险经办机构相关转账记录等；

（五）涉案社会保险待遇金额的财务凭证及证明等证据材料；

（六）其他相关材料。

当事人拒绝调查的，社会保险经办机构说明有关情况，可以不提供调查询问笔录。

第二十六条 人力资源社会保障行政部门接到社会保险经办机构移交的案件材料，材料形式符合本办法第二十五条规定的，承办工作人员应当当天在案件移交函的回执上签字。

材料形式不符合本办法第二十五条规定的，承办工作人员应当要求社会保险经办机构进行补正，补正后符合规定的，应予以签收。

人力资源社会保障行政部门接收移交的案件材料后，可以根据需要通知社会保险经办机构补充相关资料、共同参加调查取证，但不得以社会保险经办机构调查不充分为由退回案件。涉及工伤保险案件，必要时通知负责工伤认定、劳动能力鉴定的部门和劳动能力鉴定委员会补充相关资料，共同参加调查取证。

人力资源社会保障行政部门发现移交案件的社会保险经办机构未按照本办法第十一条规定采取追回措施的，报经主要负责人批准，可以将案卷退回。人力资源社会保障行政部门对社会保险经办机构移交的案件进行审查，符合立案条件且属于本部门管辖的，应当在接到移交材料之日起5个工作日内立案。不符合立案条件或者不属于本部门管辖的，应当在接到移交材料之日起5个工作日内退回案件。

第二十七条 人力资源社会保障行政部门办结社会保险经办机构移交的案件后，应当15日内将结果反馈给社会保险经办机构（参考样式见附件5）。

第二十八条 人力资源社会保障行政部门应当与同级公安机关建立健全社会保险基金反欺诈机制，明确案件移送和协同调查的程序，指定联络员，畅通配合协作渠道，共同打击欺诈骗保行为。

人力资源社会保障行政部门在办理涉嫌骗保案件时，发现有关人员无法联系、拒绝调查、逃匿或者转移、隐藏、销毁证据等行为的，可以商请公安机关派员提前介入协助调查（参考样式见附件6）。公安机关依法予以协助。

人力资源社会保障行政部门在查处案件过程中发现侵害社会保险基金行为涉嫌犯罪，依法需要追究刑事责任的，应当及时向公安机关移送案件。有关移送文书格式依照《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）执行。

公安机关作出不予立案决定或者立案后作出撤案决定的，人力资源社会保障行政部门应当在接到决定后5个工作日内恢复案件办理。

社会保险经办机构在开展稽核过程中，发现涉案人员涉嫌犯罪，急需采取强制措施的，应当及时向公安机关报案，相关情况一并告知同级人力资源社会保障行政部门。社会保险经办机构应当及时跟进公安机关的案件处理情况并依法做好稽核工作。

第二十九条 人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构发现单位、个人向税务机关申报参保缴费时，存在伪造工资台账、证明材料或者虚构劳动关系等导致申报的缴费基数、人数与实际不符，或者税务机关在社会保险费征收过程中存在违法行为的，应当依据《社会保险法》第八十二条和《广东省社会保险基金监督条例》第十五条、第六十一条、第六十二条等规定移交税务机关核查处理，或者向本级人民政府报告。

第三十条 建立异地协查制度。市县人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构应当指定社会保险基金异地协查联络员，联系方式全省共享。

人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构在查处侵害社会保险基金行为过程中，需要参保地或者涉嫌违法单位或者人员住所地等相关地区协助调查的，可以向对应人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构发出协助函（参考样式见附件7），请求提供协助调查或者送达等事项。

接到协助函的单位应当积极提供协助，并在协助函要求的期限内及时反馈有关情况（参考样式见附件8）。特殊情况不能如期回函的，应及时向请求方说明原因。逾期未反馈的，可以报送上级人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构督办。

第五章  案件预防与管理

第三十一条 负责办理提前退休审批、工伤认定、劳动能力鉴定、社会保险待遇支付等有关社会保险业务的人力资源社会保障行政部门、劳动能力鉴定委员会、社会保险经办机构应当建立风险防控清单并做好风险防控工作。风险防控清单包括业务名称、责任机构和人员、风险点、风险防控措施等内容。

第三十二条 社会保险经办机构应当将风险防控措施嵌入业务办理全流程，通过定期开展对账与数据比对、风险提示、规范业务流程、落实承诺制、加强岗位制约和信息系统控制、信息公开、警示教育等，加强社会保险业务风险控制，防范发生侵害社会保险基金行为。

社会保险经办机构向参保人支付长期社会保险待遇的，应当主动向其收集更新的联系电话、住址及指定的联系亲属信息。长期领取社会保险待遇的参保人相关信息变更的，应当主动报告。

第三十三条 人力资源社会保障行政部门或者社会保险经办机构应当与委托发放社会保险待遇的金融机构签订委托协议，明确有关对账、异常数据校验、查询参保人社会保险账户信息、多发待遇的追回措施和程序等。

第三十四条 人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构应当加强风险管理，对其工作人员开展考核考评、奖励、人事任免考察、评先评优等时，应当将本单位发生侵害社会保险基金行为的责任情况、开展社会保险基金追回工作成效等作为重要因素。

第三十五条 人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构在查处侵害社会保险基金行为过程中，发现有关单位或者个人属于应当纳入失信人名单管理的，按照社会保险领域失信人名单管理规定做好失信认定和管理工作。

第三十六条 侵害社会保险基金行为属于社会保险基金要情报告范围的，人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构应当按照规定落实要情报告制度。

侵害社会保险基金行为相关材料应当按照规定归档管理。

第三十七条 人力资源社会保障行政部门基金监督机构、劳动保障监察机构和社会保险经办机构可以通过聘请兼职基金监督员或者兼职劳动保障监察员、联合检查、协同办公、换岗学习等方式加强工作联动。

第三十八条 侵害社会保险基金行为造成基金损失，自发现之日起超过90日未按照规定采取追回措施的，负责案件办理的社会保险经办机构或者人力资源社会保障行政部门主要负责人应当挂牌督办，直至追回基金。

上级人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构可以根据案件性质、涉案金额、复杂程度、查处难度以及社会影响等情况，对辖区内发生的重大侵害社会保险基金案件进行督办。人力资源社会保障行政部门发现涉嫌侵害基金线索、证据的，可以下达订单式检查任务并进行督办。

发现被督办地区未依法履行职责查处侵害社会保险基金行为的，可以约谈责任单位有关负责人，将有关情况在本行政区内通报；情节严重的，抄送当地人民政府或者相关部门、纪检监察机关。

将查处侵害社会保险基金行为和追回基金情况纳入基金监督履职情况评价内容，作为相关考核的基金安全指标之一。

第三十九条 社会保险经办机构及其工作人员存在《广东省社会保险基金监督条例》第六十四条规定情形，给社会保险基金造成损失的，应当依法承担赔偿责任。

第四十条 人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员在预防、查处侵害社会保险基金行为过程中存在以下情形之一的，相关主管部门可以进行通报、约谈，下发责令整改书等；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）对侵害社会保险基金行为造成基金损失，未按本办法采取核查和追回措施的；

（二）对侵害社会保险基金行为未依法履行立案、受理、移交、移送、承接等职责的；

（三）作出行政处理处罚、基金追回决定，当事人拒不履行，未依法申请人民法院强制执行的；

（四）收到异地协助函，无合理理由拒不提供协助的；

（五）不按照督办要求办理案件的；

（六）未落实本办法第三十一条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十五条等风险防控责任规定的；

（七）其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。

负责监督的人力资源社会保障行政部门发现存在上述情形，致使社会保险基金被贪污、挪用、骗取或者损失，需要依法给予处分的，可以向有关任免部门或者纪检监察机关移送问题线索（参考样式见附件9）。

人力资源社会保障行政部门基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构及其工作人员已经按照规定职责和程序履行监督检查职责，发生侵害社会保险基金行为后，按照相关法律、法规、规章和本规定积极依法履行查处职责且无其他违规违纪行为的，可以依法不予追责。

第四十一条 人力资源社会保障行政部门依照本办法规定进行约谈的，按照以下程序进行：

（一）启动。对下级人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构负责人的约谈，由人力资源社会保障行政部门基金监督机构提出约谈建议，报其人力资源社会保障行政部门负责人审批；对下级人力资源社会保障行政部门内设机构负责人的约谈，由基金监督机构负责人审批。

（二）通知。经批准决定约谈的，制作约谈通知书送达被约谈单位（参考样式见附件10）。

（三）约谈。约谈人向被约谈人通报约谈事由，主要问题和工作建议；被约谈人进行说明，分析原因，提出整改计划。

（四）记录。约谈机构制作约谈情况笔录或者纪要，相关材料存档。可以根据工作需要，将约谈情况抄送相关单位。

第四十二条 相关单位或者个人拒不配合人力资源社会保障行政部门依法开展案件调查处理的，依据《广东省社会保险基金监督条例》第六十八条规定进行处罚、处分。

第四十三条 用人单位、社会组织、个人组织或者协助他人骗取社会保险待遇或者基金支出的，按照《社会保险法》第八十七条、第八十八条规定处罚，属于机关事业单位工作人员的，人力资源社会保障行政部门可以向其主管部门或者纪检监察机关建议对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第六章   附  则

第四十四条 本办法规定的单位或者个人骗取社会保险待遇或者基金支出，包括以下情形：

（一）通过虚构劳动关系，提供虚假证明材料、鉴定意见等方式虚构社会保险参保条件，骗取社会保险待遇的；

（二）通过伪造变造年龄、特殊工种资料、劳动能力鉴定结论、职工档案，或者冒用他人身份办理资格确认或者申领待遇等，违规增加视同缴费年限、获取养老保险待遇资格条件，骗取养老保险待遇的；

（三）通过谎报工伤事故，伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；

（四）通过伪造、变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；

（五）工伤医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构等社会保险服务机构通过提供虚假疾病诊断证明、住院记录、病历、报告、处方等就医资料或者医疗费票据等，骗取工伤保险基金支出或者帮助他人骗取工伤保险待遇的；

（六）通过提供虚假信息、材料，骗取工伤保险专项费用支出、失业保险基金支出的；

（七）已重新就业、服兵役等丧失享受失业保险待遇资格条件，但仍通过虚假承诺等方式虚构事实进行资格认证，骗取失业保险待遇的；

（八）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇或者基金支出的。

第四十五条 本办法规定的社会保险经办机构多发社会保险待遇或者多支出社会保险基金，包括以下情形：

（一）参保人丧失社会保险待遇资格条件后，社会保险经办机构继续支付社会保险待遇的；

（二）人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构错误认定、审核、审批，导致社会保险待遇多发或者社会保险基金多支出的；

（三）社会保险信息系统故障，造成社会保险待遇或者社会保险基金支出的；

（四）违规重复享受社会保险待遇的；

（五）其他违规多发情形。

存在本条情形，构成骗保的，按照骗保规定处理。

第四十六条 以欺诈、伪造证明材料、虚构劳动关系等手段办理社会保险业务，未造成基金损失的，相关查处参照本办法执行。

第四十七条 本办法自2021年1月1日起施行，有效期五年。