申请书
（用于支付令）
申请人(被保全人)：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位和职务或职业、住址、联系电话）
法定代理人/指定代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位和职务或职业、住址、联系电话）
委托诉讼代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位和职务或职业、住址、联系电话）
请求事项：
向被申请人 发出支付令，督促被申请人 给付申请人
（写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量）。
事实和理由：
（写明债权债务关系发生的事实、证据）。
此致
广州市花都区人民法院
申请人(签名或者公章)
年 月 日
附件：支付令申请书
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